|
Центр Скэнар-терапии в Армении |
|
|
 |
 |
||
РЕЦЕНЗИЯ
на статью Арутюняна P.P. и Испирян К.Г. «Комплексный подход при лечении диабетической ретинопатии»
Следует согласиться с авторами статьи, что до настоящего времени действительно нет единых рекомендаций по лекарственной терапии ДР и что большинство рекомендуемых методик воздействуют не на патогенетические звенья поражения ретины, а на их следствия. Для того, чтобы по достоинству оценить метод, предлагаемый авторами статьи, необходимо сделать небольшой экскурс в последние литературные данные, чтобы стало очевидным насколько важны и во многом еще не изучены многогранные механизмы и последствия возникновения и развития ДР. Не говоря о терапии ДР, недостаточно изученной, не разработанной окончательно и нуждающейся в дальнейших исследованиях. В основе патогенеза ДР продолжает лежать микроангиопатия и капиллярная окклюзия [Dodson, 2007]. В свою очередь, ангиогенез сопровождает и другие тяжелые заболевания, включающие новообразования, ревматоидные артриты и пр. [Chong et al., 2007, «Inhibition of angiogenesis by the antifungal drug itraconazole»]. К тому же, ведущие причины различных зрительных отклонений связаны с окулярными сосудистыми заболеваниями (ДР, ретинальная венозная окклюзия, макулярная дегенерация) и повышаются с возрастом. В свою очередь, ретинальная неоваскуляризация причиняет макулярный отек, серозное ретинальное отслоение, сопровождаемые неоваскулярной глаукомой. Более того, ретинальная неоваскуляризация ассоциируется с различными заболеваниями, такими как ретинальная венозная окклюзия, ДР, ранняя ретинопатия и часто приводит к тяжелому дефициту зрения [Zhang et al., 2007, «Development of a new mouse model of branch retinal vein occlusion and retinal neovascularization»]. Такие зрительные васкулярные болезни, причиняемые старением васкулярной клетки и сосудистым повреждением, относятся к «лифестил» заболеваниям, включающим diabetes mellitus, гипертензию, гиперлипидемию и ожирение и сопровождаются значительно высоким уровнем VEGF - васкулярного эндотелиального фактора роста [Takagi, 2007, «Aging and retinal vascular diseases]. Далее, важным рисковым фактором ДР выступает гипертензия, механизмы участия которой в развитии и прогрессии ДР недостаточно изучены [Silva et al., 2007, Prevention of hypertension abrogates early inflammatory events in the retina of diabetic hypertensive rats»]. Исследоваием эффектов комбинации диабета и гипертензии на ретинальное воспаление авторами доказана приватная роль воспалительных механизмов в патогенезе ДР: сопровождение диабета гипертензией вело к избыточному воспалительному ответу в ретине и предотвращение гипертензии аннулировало эти ненормальности. Доказано, что воспалительные проявления могут вовлекаться в механизм, которым гипертензия обостряют ретнопатию у пациентов с диабетом [Silva et al., 2007]. И что особенно важно, инсулин повышает ретинальную геморрагию при мягкой, кислородом вызванной ретинопатии (OIR) [Yoo et al., 2007, «Insulin increases retinal hemorrhage in mild oxygen-induced retinopathy in the rat: inhibition by riluzole»]. В развитие большинства заболеваний, включая диабет и диабетом-вызванные метаболические отклонения, вовлекается оксидативный стресс. Причем повышенная концентрация супероксида рассматривается в качестве причинного звена между повышенным содержанием глюкозы и другими метаболическими ненормальностями, важными в патогенезе диабетических осложнений. [Kowluru, Chan, 2007, Oxidative stress and diabetic retinopathy]. У пациентов с диабетом, гипергликемия известна, как содействующая высоким уровням диацилглицерола, который активирует протеин-киназу С (РКС) в сосудистой ткани и приводит к выработке VEGF в ретине. Активация РКС, видимо, играет ключевую роль в диабетических микроваскулярных осложнениях, в особенности, в изменении сосудистой проицаемости и ишемии в ретине [Clarke, Dodson, «РКС inhibition and diabetic microvascular complications»]. Отсюда снятие инсулином гипергликемии - главного стимула VEGF индукции ДР, в определенных условиях парадоксально ухудшает течение ДР, в результате индукции VEGF инсулином. Иными словами, многое в этио-патогенезе ДР подлежит дальнейшему изучению. Несмотря на интенсивный поиск терапевтических средств предотвращения ДР, нет окончательного решения вопроса. Здесь также небольшой обзор современных достижений в этой области, с учетом вышеотмеченного, не внушает оптимизма. Предлагается рилюзол (анти-ALS) при кислородом вызванной геморрагической ретинопатии, в качестве анти-VEGF лечения, с целью ослабления эффекта индукции VEGF инсулином [Yoo et al., 2007]. Недавно определена роль VEGF ингибиторов в клиническом применении, что может обеспечить в ближайшем будущем потенциальную терапию [Takagi, 2007]. Микроваскулярное повреждение у пациентов с хронической гипергликемией опосредуется взаимодействующими путями, вовлекающими альдоз-редуктазу, повышенную гликацию конечных продуктов, РКС - VEGF. Интравитреальная иньекция кортикостероидов или ингибиторов VEGF ассоциируется с кратковременным улучшением или поддержкой остроты зрения, необходимостью повторной иньекции и риском локального неблагоприятного эффекта; однако, нужны дополнительные клинические изучения [Ryan, 2007, «New pharmacologic approaches to treating diabetic retinopathy»]. Помимо того, апрегуляция эритропоэтина (ЭПО) может быть компенсаторным ответом ретинальных клеток и ткани к диабетическому стрессу. Указанная система ЭПО в качестве механизма поддержки - сохранения ответственна за ишемические инсульты при раннем диабете. Интравитреальная иньекция ЭПО при этом служит протектором, предотвращая клеточную гибель [Zhang et al., 2007, «Intravitreal injection of erythropoietin protects both retinal vascular and neuronal cells in early diabetes»]. Остается проблемой поиск средств, ингибирующих пролиферацию эндотелиальных клеток - ингибиторов ангиогенеза [Chong et al., 2007 Inhibition of angiogenesis by the antifungal drug itraconazole]. В качестве антиангиогенной терапии предлагается токотриенол (тЗ) - ненасыщенная версия витамина Е [Nakagawa et al., 2007, «In vivo angiogenesis is suppressed by unsaturated vitamin E, tocotrienol»]. На этот счет один из наиболее многообещающих и неисследованных антиангиогенных препаратов является итраконазол, известное антигрибковое средство, тормозящее цикл прогрессии эндотелиальной клетки и блокирующее VEGF/BFGF - зависимый ангиогенез [Chong et al., 2007, «Inhibition of angiogenesis by the antifungal drug itraconazole»]. Представляет интерес РКС торможение руброксистаурином при диабетических микроваскулярных осложнениях у пациентов с ДР. Клиническими испытаниями показано значительное уменьшение в зрительном дефиците и необходимости лазерной терапии у пациентов с умеренной и тяжелой ДР выше 3-х летнего периода [Clarke, Dodson, 2007, «РКС inhibition and diabetic microvascular complications»]. Несмотря на бенефисный эффект антиоксидантов в отношении ретинопатии при ДР у животных, результаты ограниченных клиических испытаний сомнительны [Kowluru, Chan, 2007, «Oxidative stress and diabetic retinopathy»]. Приоритетны интенсивный медицинский менеджемент гликемии и гипертензии, в частности, липидная модифицирующая терапия фенофибрейтом у пациентов преимущественно в ранней стадии, в первые годы [Dodson, 2007, «Diabetic retinopathy: treatment and prevention»]. Наконец, стандартная для уменьшения риска ДР - лазерная терапия, фотокоагуляция при ДР нуждается в ограничении из-за недостаточной эффективности в некоторых случаях, дискомфорта от процедуры, необходимости повторной обработки, риска ретинального повреждения и рубцевания [Ryan, 2007, «New pharmacologic approaches to treating diabetic retinopathy»]. Представляет важность тот факт, что все вышеотмеченные авторы, оправдывая использование предлагаемых средств, как правило, связывают его именно с необходимостью ограничения лазерной терапии, в частности, при использовании фенофибрейта [Keech et al., 2007, «Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy(FIELD study): a randomised controlled trial»] и что указанная терапия на 30 % уменьшает необходимость привлечения лазерной терапии [Dodson, 2007, «Diabetic retinopathy: treatment and prevention»]. В заключение, продолжается определение механизмов действия, эффективности и безопасности различных новых терапевтических мишенных биохимических путей. На основе вышеизложенного, свидетельствующего о отсутствии надежного терапевтического подхода при лечении ДР, и не вдаваясь в детали достоверных и достаточных по объему, на наш взгляд, результатов рецензируемого исследования в целом, с полным основанием можно утверждать, что использованный комплексный подход соответствует оптимальным критериям и требованиям эффективной терапии ДР. Действительно следует считать оправданным сочетание использования изменяющейся формы стимулов посредством СКЭНАРА с чрезкожной диагностической стимуляцией зрительного нерва и сетчатки аппаратом «ЧАКРА» и воздействием токов высокой частоты на метаболизм паразитов посредством аппарата «ЦАППЕР», а также - с фармакотерапией. Следует признать достижением достоверное повышение остроты зрения у всех пациентов в непролиферативной и препролиферативной стадиях ДР, в результате объективного рассасывания инфильтратов и кровойлияний, снятия спазма сосудов, улучшения кровоснабжения, венозного оттока и воспаления. У части пациентов на аппарате «ЧАКРА» в пролиферативной стадии также получено повышение остроты зрения с снижением порога электрической чувствительности у всех пациентов. И что особенно важно, в конечном счете стабильно нормализуется внутриглазное давление. В заключение достигается, наряду с остановкой прогрессирования болезни, повышение остроты зрения, в отличие от достигаемого в ведущих глазных клиниках лишь замедления прогрессирования патологического процесса и снижения остроты зрения. В статье, достоверно доказывается состоятельность СКЭНАР-терапии, сочетающей древнейшие методики с современными техническими достижениями, по сравнению с рядом «вспомогательных», как нетрадиционных, так и традиционных средств, в качестве которых выступают, в частности, рефлексотерапия и различные современные медицинские приборы. Обладая реальной способностью улучшения гемодинамики, повышения уровня энергообмена нервной ткани, противовоспалительного воздействия, СКЭНАР терапия должна по праву занять достойное место в клинической практике и широко внедряться в Армении.
Зав. лабор. физиологии компенс. функций ЦНС Ин-та физиологии им. Л.А. Орбели НАН РА, лабор. электрофизиол. методов исследования НИЦ ЕрГМУ им. М. Гераци, д.б.н, профессор Дж.С. Саркисян
25. 03. 08
РЕЦЕНЗИЯ
на статью Арутюняна P.P. «Комплексное аппаратное лечение нейросенсорной тугоухости»В течение многих десятилетий не спадает актуальность диагностики, предотвращения и лечения нейросенсорной тугоухости (НТ). P.P. Арутюнян представляет исчерпыающие сведения о причинах ее возникновения, основных принципах диагностики и лечения указанной патологии. Следует согласиться с бытующим мнением о малой эффективности консервативного (медикаментозное, физиотерапевтическое) лечения в случае хронической НТ. Автор справедливо считает в качестве основного метода лечения НТ оперативное вмешательство или слухопротезирование, однако не позволяющее улучшить слух у всех пациентов. Представляет интерес чрезкожная стимуляция слухового нерва в физиологических пределах. При полном же выпадении слуховой функции в результате деструкции кортиева органа, но сохранении функции слухового нерва, все большее распространение получает имплантация электродов в улитку для стимуляции последнего.
В самое последнее время отмечаются достижения в новой области клеточного замещения и генной терапии, включающих «вмешательство» РНК и трансплантацию стволовых клеток во внутреннем ухе [Hildebrand et al., 2007]. Тем не менее, в целом, недостаточны восстановительные мероприятия и технологии, из-за ограниченного потенциала регенерации кохлеарных клеток и сопутствующей вторичной дегенерации у людей, в то время как в экспериментах на животных моделях у птиц и рептилий получена спонтанная регенерация и ремоделирование спиральных ганглионарных нейронов после повреждения всех чувствительных волосковых клеток вутреннего уха. Продолжает оставаться серьезной проблема прогрессивного нарастания НТ, связанной с возрастом. Обозреваются причины и механизмы этого типа тугоухости и текущие исследования, связанные с разработкой новой терапии [Huang, 2007]. Особняком стоит вопрос лечения болезни обработки слуховой информации (central auditory processing disorder -CAPD) [Moore, 2007]. Серьезное внимание уделяется причине и диагностике этого сложного гетерогенного заболевания, поражающего процесс слухового восприятия и ведущего к глубокому нарушению статуса личности с социальными последствиями, характеризуемыми недостаточным пониманием прослушанного и скудным речевым восприятием [Palfery, Duff, 2007]. У детей APD содействует ухудшенной способности чтения, ассоциируемой с фонологическими проблемами, при которых эффективна аудиовизуальная тренировка [Veuillet et al., 2007]. Оцениваются термальный и нетермальный механизмы лечебного воздействия действия ультразвуком и использование сонодинамической терапии [Milowska, 2007]. Улучшает речь билатеральная кохлеарная имплантация у пациентов с глубокой НТ [Brown, Dalkani, 2007], но необходимо дополнительное изучение большой группы субъектов и пролонгированное наблюдение [Peters et al., 2007]. Наконец, продолжают проводиться интенсивные исследования по стратегии регенерации волосковых клеток с идентификацией прогениторов и «критических» генов [Breuskin et al., 2007]. Как известно, в кохлеа млекопитающих волосковые клетки продуцируются лишь в течение эмбриогенеза. Тем не менее, большинством изучений продемонстрирована живучесть эндогенных прогениторов [Breuskin et al., 2007]. Указанные авторы впервые обратили внимание на спонтанное превышение числа волосковых клеток и на «нестин»-позитивные прекурсоры в кортиевом органе. Вторым достижением в области активации регенерации волосковых клеток, по их мнению, было обнаружение генов, существенных для их дифференциации. Обзор авторов также сфокусирован на «критических» генах для формирования эмбриональных волосковых клеток. Понимание механизмов, лежащих в основе продукции последних, может служить существенной предпосылкой для терапевтической стратегии регенерации волосковых клеток в зрелом внутреннем ухе. В заключение, нет лечения останавливающего или предотвращающего прогресс НТ.
Вышеотмеченное лишний раз убеждает в том, что в настоящее время, несмотря на интенсивный поиск эффективной терапии НТ, с привлечением всего арсенала современных научных и клинических возможностей, включая и оперативный подход, проблема продолжает оставаться во многом до конца неразрешенной.
Отсюда комплексное аппаратное лечение НТ, предлагаемое P.P. Арутюняном и апробированное на досточном количестве пациентов с лечебным исходом, представляется крайне необходимым и своевременным. В статье на 120 пациентах лечение НС осуществлялось с помощью аппарата «Скэнар» (само-контролируемого энерго-нейро-адаптивного регулятора) в сочетании с многоканальным электростимулятором «Чакра», «Цаппером», стабилографом «Стабилиан-01» и нефритовым инфракрасным проектором. Нет необходимости оценки широких терапевтических возможностей и механизма действия указанных аппаратов, детально описанных в статье. На основе результатов настоящего исследования, воистину следует признать, что идея комплексного подхода к лечению НТ вполне оправдывает себя и позволяет достоверно достигнуть лучшей результативности. Перед лечением проводилась тщательная диагностика характера и степени поражения пациентов с НТ. Все больные проходили до начала лечения аудиометрию, на основе которой распределялись по степеням, далее определяли пороговую электрочувствительность слухового нерва, а также тестировли кохлео-вестибулярные расстройства на «Стабилиане-01». Представляет интерес обнаружение у больных в подавляющем количестве случаев глистной инвазии.
Динамический мониторинг контрольных аудиограмм в середине и конце лечения показал наличие у каждого из пациентов не менее одного из нижеследующих признаков: а) повышение порога слуховосприятия на низких частотах; б) превышение порога слуховосприятия на высоких речевых частотах; в) ликвидация ограничения слуховой чувствительности определенным диапазоном частот или ее перемещение на более высокую частоту.
P.P. Арутюняном достоверно доказано, что определенная эффективность традиционного самостоятельного использования отмеченных аппаратов резко повышалась в результате их комбинированого применения. Так, эффективность лечения НТ только аппаратом «Чакра» или «Скэнар» составляла 40-50%, при совместном использовании - достигала 60-70%, при комплексном применении в всех вышеотмеченных аппаратов и нефритового проектора эффективность лечения достигала 75-80%. Подобная результативность не нуждается в комментариях. Эффективность комплексного подхода в лечении НС усиливается абсолютной безопасностью и доступностью, отсутствием возрастных ограничений и противопоказаний.
В заключение следует отметить, наряду с центральным, выраженный местный эффект. Имеется в виду: улучшение внутрикохлеарного кровообращения и циркуляции жидкостей внутренего уха, уменьшение слуховых расстройств при сосудистой патологии, повышение электрической активности рецепторов улитки и нейронов слухового пути и противоотечное действие на слизистую среднего уха, евстахиевой трубы с восстановлением нормальной барофункции уха. Иными словами, подобный терапевтический подход более чем оправдывет себя. Не говоря о возможностях каждого из отмеченных аппаратов, признанных во многих городах России, ближнего и дальнего зарубежья, относительно высокая эффективность комплексного подхода в лечении НТ, рекомендуемого P.P. Арутюняном, не вызывает сомнения в сложной и тяжелой, к тому же во многом недостаточно изученной, области исследуемой нозологии, как правило приводящей к тяжелой инвалидизации. 6-летний опыт работы отделения Скэнар терапии, руководимой автором статьи, позволяет настоятельно рекомендовать необходимость широкого привлечения предлагаемого, достоверно эффективного терапевтического подхода в клинической практике, не только Армении, и не только при лечении НТ. Статья вполне достойна быть опубликованной.
Зав. лаб. физиологии компенсации ф-ий ЦНС Ин-та физиологии им. Л.А. Орбели НАН РА, лаб. электро-физиол. методов исследования НИЦ ЕрГМУ М. Гераци, профессор, докт. биол. Наук
Дж. С. Саркисян
Директор, Арутюнян Рубен Размикович 644539 Факс: (374-10)649942 e-mail:armscenar@rambler.ru